Sexualité: La prise en charge de la dysfonction érectile

La dysfonction érectile (impuissance sexuelle) est l'incapacité d'obtenir et de maintenir une érection adéquate pour les rapports sexuels. C'est un problème courant et la prévalence augmente avec l'âge. Il est important de distinguer la dysfonction érectile des troubles éjaculatoires, y compris l'éjaculation précoce et l'insuffisance éjaculatoire. Beaucoup d'hommes hésitent à demander de l'aide à leur médecin, comme en témoigne la prolifération des cliniques franchisées et entrepreneuriales qui font de la publicité dans la presse populaire. Des évaluations cliniques de base devraient être entreprises pour tous les hommes présentant un dysfonctionnement érectile afin d'identifier

les hommes atteints d'une maladie sous-jacente importante

ceux pour qui une thérapie médicale spécifique peut être bénéfique

ceux dont la cause est psychogène et pour lesquels la psychothérapie dans le cadre de la prise en charge médicale peut être importante.

Des enquêtes approfondies ne sont généralement pas justifiées.

Histoire 

Une histoire prudente, y compris une histoire de drogue, différenciera habituellement l'impuissance organique de l'impuissance psychogénique. Les médicaments couramment associés à la dysfonction sexuelle comprennent les antihypertenseurs (y compris les diurétiques), la cimétidine, les principaux tranquillisants et la plupart des antidépresseurs. L'impuissance organique a généralement un début graduel et insidieux avec une aggravation progressive jusqu'à ce qu'aucune érection ne soit obtenue. Au début, il peut y avoir une perte de rigidité et/ou une difficulté à maintenir une érection. Plus tard, il y a une incapacité totale à pénétrer. L'impuissance organique se manifeste de façon constante dans toutes les situations, que ce soit lors d'une tentative de rapport sexuel avec son partenaire régulier ou un autre partenaire, lors d'une masturbation ou en réponse à des stimuli érotiques. Les érections nocturnes sont nettement diminuées, ce qui se manifeste par une perte d'érections au réveil.

L'impuissance psychogénique est plus susceptible de se manifester brusquement. Ceci est souvent lié à un événement déclencheur distinct (p. ex. un épisode psychologiquement traumatisant d'échec sexuel). L'impuissance est souvent incohérente et ne se produit que dans certaines situations. Néanmoins, l'impuissance organique invoque habituellement une superposition psychologique secondaire qui peut compliquer l'évaluation de l'étiologie. Cela souligne la nécessité d'adopter une approche prudente et détendue et de faire preuve d'empathie tout au long de l'histoire.

La carence en androgène cause plus de perte de libido que la dysfonction érectile. Il est inhabituel pour les hommes se plaignant d'impuissance d'avoir une carence en androgène comme cause de leur dysfonction sexuelle. Ceci contraste avec la faible activité sexuelle des hommes carencés en androgènes qui leur cause souvent peu d'inquiétude.

Examen physique 

Il faut systématiquement rechercher des preuves de facteurs causatifs possibles (p. ex. diabète, maladie de l'hypophyse, troubles lipidiques, maladies vasculaires ou neuropathiques, carence androgénique). L'état gonadique (caractéristiques sexuelles secondaires, taille du testicule) et les anomalies du champ visuel suggérant une tumeur de l'hypophyse doivent être évalués. La modification des pouls périphériques et des réflexes neurologiques dans les jambes peut être le signe de troubles vasculaires ou neurologiques.

Enquêtes 

Peu d'études sur le dysfonctionnement érectile conduisent à des interventions spécifiques, de sorte que des tests approfondis ne peuvent être justifiés dans la pratique courante. Des causes sous-jacentes spécifiques pouvant être corrigées, telles qu'une carence en androgènes ou une tumeur de l'hypophyse, doivent être recherchées, même si elles sont rares. Leur traitement peut être gratifiant et avoir des répercussions sur l'état de santé général (p. ex. énergie et bien-être généraux, risque d'ostéoporose).

La prolactine sérique, la testostérone et l'hormone lutéinisante (LH) doivent être mesurées et répétées si elles sont anormales. S'il s'agit d'une anomalie constante, d'autres examens sont nécessaires. La glycémie et les lipides doivent être mesurés. Bien que le traitement du diabète ou de l'hyperlipidémie ne puisse pas améliorer la fonction érectile, il ne faut pas les négliger.

En dehors de la mesure de la tension artérielle pénienne qui peut exclure ou confirmer une base vasculogénique, d'autres investigations complexes ne sont généralement pas justifiées. Les lésions vasculaires corrigeables chirurgicalement sont rarement trouvées et, même dans ce cas, les résultats chirurgicaux sont fonctionnellement très décevants. Les études du sommeil avec ou sans détermination de la tumescence nocturne du pénis ne sont généralement pas justifiées cliniquement. Ils ajoutent des informations qui n'influencent généralement pas la gestion.

Gestion de l'entreprise 

Le succès des thérapies les plus couramment utilisées dépendra de la coopération du partenaire. Il est important de déterminer l'attitude du partenaire face au problème et de l'impliquer dans les discussions sur les options de traitement. Les hommes qui n'ont pas de partenaire régulier ou de soutien ont rarement de bons résultats avec les thérapies qui nécessitent un traitement au moment du rapport sexuel prévu.

Psychothérapie

Une réaction psychologique à une défaillance érectile persistante est presque inévitable et universelle. Ceci complique l'identification de l'impuissance principalement psychogénique, il est donc essentiel d'avoir une manière perspicace et empathique pour gérer efficacement la dysfonction érectile. Même lorsque la dysfonction érectile est principalement d'origine organique, le counseling approprié fourni par le médecin du patient peut être rassurant si on lui accorde suffisamment de temps. L'impuissance psychogénique peut être améliorée avec l'aide d'un psychiatre ou d'un psychologue expérimenté. Cette psychothérapie exige un partenaire compréhensif et compréhensif prêt à participer à des séances comportementales axées sur le couple.

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Chez certains hommes souffrant d'impuissance psychogénique, un essai limité de thérapie intracaverneuse empirique peut briser le cycle d'auto-renforcement de l'anxiété et de l'échec de performance. Ceci peut restaurer leur confiance dans la capacité d'obtenir une érection adéquate.

Dispositifs mécaniques

Dispositifs de montage sous vide

Ces dispositifs externes créent un vide pour induire une érection. Ceci est ensuite maintenu par un élastique épais placé serré à la racine du pénis. Elles jouent un rôle modeste dans le traitement des hommes chez qui le traitement par injection intracaverneuse est contre-indiqué (p. ex. diathèses hémorragiques), est inacceptable ou échoue. Ces dispositifs ont une efficacité modeste et conviennent principalement aux hommes souffrant d'impuissance psychogénique ou d'impuissance organique partielle. Leur efficacité et leur acceptabilité sont limitées chez les hommes atteints d'impuissance neurovasculaire grave. En dehors des ecchymoses péniennes occasionnelles, ils sont généralement sans danger si la durée de chaque utilisation est limitée. Par rapport aux implants péniens ou aux injections intracavernosales de longue durée, leur coût est faible.

Implants

Les implants chirurgicaux du pénis sont un dernier recours coûteux lorsque des mesures plus simples (psychothérapie, appareils à vide ou injections intracavernosales) sont inefficaces ou inappropriées. Comme la plupart des tissus caverneux sont excisés, la procédure est fonctionnellement irréversible. Elle n'est justifiée que pour les hommes atteints d'impuissance organique totale. La complexité des dispositifs varie de la simple canne semi-rigide à la canne entièrement gonflable avec un réservoir implanté. Les coûts augmentent en conséquence. La satisfaction à l'égard des implants est variable, mais elle dépend d'une consultation préchirurgicale approfondie et d'une participation étroite du partenaire. Les complications comprennent l'infection, la défaillance mécanique et l'érosion. Ceux-ci varient selon l'expérience du chirurgien.

Traitement hormonal

Le traitement à la testostérone ne devrait jamais être administré sans preuve claire d'une carence en androgènes.1 Une fois que la testostérone commence, les examens endocriniens deviennent déroutants et il faut parfois plusieurs mois pour clarifier les besoins du patient en traitement continu. De plus, le traitement à la testostérone a un effet placebo significatif chez les hommes eugonadiques atteints d'impuissance psychogénique. Contrairement à une véritable carence en androgènes, ces hommes ont généralement une réponse incohérente et mal entretenue au traitement à la testostérone. Cela rend le diagnostic encore plus confus et entraîne de la frustration et de la déception pour le patient. Un faible taux plasmatique limite de testostérone est rarement significatif chez les hommes en bonne santé présentant des difficultés érectiles, en particulier si le taux plasmatique de LH est normal. Les patients atteints d'hyperprolactinémie ont besoin d'une évaluation pour un prolactinome et leur prise en charge est dictée par la tumeur pituitaire. Pour les microprolactinomes, le traitement à la bromocriptine seule peut être efficace. Les macroprolactinomas plus communs exigent habituellement la chirurgie, parfois avec la radiothérapie auxiliaire.

Thérapie intra-caverneuse

En raison de l'absence de traitements spécifiques pour la plupart des causes de dysfonction érectile, les injections intracaverneuses sont largement utilisées. Ils représentent une avancée majeure dans le traitement empirique de la dysfonction érectile.

Le médicament d'origine utilisé pour le traitement intracaverneux était la papavérine, un relaxant musculaire lisse, souvent complété par la phentolamine, un inhibiteur alpha-adrénergique. Ni l'un ni l'autre n'est homologué pour le traitement de la dysfonction érectile dans aucun pays. Malgré l'utilisation ponctuelle et généralisée de ces deux médicaments et de leur association, on dispose de peu d'informations fiables sur leur efficacité ou leur innocuité. En effet, il est douteux que ces combinaisons soient chimiquement compatibles, stables ou stériles dans les circonstances habituelles d'utilisation. La raison principale de la préférence pour la prostaglandine E1 par rapport à la papavérine ou à la combinaison papavérine/phentolamine est que l'on croit que ces anciens médicaments ont une incidence plus élevée de priapisme et de fibrose pénienne à long terme. L'utilisation de 3 ou 4 cocktails de médicaments représente une thérapie par fusil de chasse qui est contraire aux principes pharmacologiques sains.

Prostaglandine E1

La prostaglandine E1 possède le dossier d'efficacité et d'innocuité le plus complet, ce qui en fait le médicament de choix actuel. Il détend le muscle lisse des corps caverneux, ce qui entraîne une augmentation proportionnelle à la dose de l'afflux de sang pénien et de la tumescence. L'ampleur du flux sanguin et de la réponse érectile varie d'une personne à l'autre et selon la pathologie.

La dose initiale habituelle de prostaglandine E1 est de 2,5-5 microgrammes. En général, les hommes atteints d'impuissance vasculogène ont besoin de doses plus élevées que ceux atteints d'impuissance neurogène ou psychogénique. Les doses de départ doivent être ajustées en conséquence. La dose optimale pour chaque patient varie considérablement et doit être ajustée individuellement en augmentant progressivement la dose (jusqu'à un maximum de 30 microgrammes) par injections successives jusqu'à l'obtention d'une réponse adéquate. Concrètement, il s'agit d'une érection suffisamment ferme pour permettre la pénétration et d'une durée de 20 à 60 minutes. La première injection (au moins) doit être faite sous la supervision directe d'un médecin et le patient doit ensuite apprendre à s'auto-injecter. Il ne suffit pas de renvoyer le patient chez lui avec une ordonnance et un diagramme sur la façon de s'auto-injecter, pas plus qu'il n'est approprié de demander à un diabétique de commencer une auto-injection d'insuline sans instructions et supervision soigneuses. La thérapie intra-caverneuse devrait généralement être supervisée par un médecin ayant l'expérience appropriée. Un suivi régulier est essentiel.

Si une réponse inadéquate est obtenue avec la dose maximale de prostaglandine E1, un traitement d'association avec la papavérine seule ou la phentolamine a été rapporté pour améliorer la réponse. Il n'existe pas d'essais cliniques fiables sur cette thérapie d'appoint. Le risque d'effets indésirables (priapisme, fibrose, hépatotoxicité, hypotension) est plus élevé avec de tels régimes multi-médicamenteux. En outre, la compatibilité chimique, la stabilité et la stérilité de ces mélanges ad hoc ne sont pas garanties.

L'effet indésirable le plus fréquent du traitement intracaverneux à la prostaglandine E1 est la douleur pénienne ou périnéale. Une certaine douleur survient après environ 20 % des injections, mais elle est rarement (<0,4 %) grave. D'autres effets indésirables mineurs comprennent l'hématome, l'œdème ou la cicatrisation. Une fibrose au site des injections répétées a été signalée chez environ 8 % des hommes et un priapisme chez 1 % d'entre eux. Ces complications peuvent être minimisées en ne dépassant pas les taux d'injection maximaux recommandés (1 par jour, 3 par semaine). Les patients doivent être avisés de consulter un médecin si l'érection dure plus de 4 heures (priapisme) en raison du risque d'ischémie pénienne en cas d'érection prolongée.

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Tout médecin qui supervise l'utilisation d'une thérapie intracavernosale doit avoir en place des arrangements d'aiguillage fiables avec un médecin expérimenté dans la prise en charge du priapisme. Les patientes doivent recevoir des instructions claires sur la façon de gérer les érections excessivement longues. Si une érection complète persiste pendant plus de 2 heures, des blocs de glace, une marche rapide et de la pseudoéphédrine orale (120 mg) sont habituellement suffisants pour provoquer une détumescence. Si ces mesures sont inefficaces dans les 4 heures, les patients doivent contacter leur médecin et être traités comme une urgence médicale. L'aspiration caverneuse, l'irrigation saline et les médicaments sympathomimétiques (avec surveillance de la tension artérielle) peuvent être nécessaires.

Malgré des taux de réponse initiaux d'environ 70 % dans les essais cliniques sur la prostaglandine E1, de nombreux hommes refusent ou ne poursuivent pas ce traitement. L'abandon est parfois dû au rétablissement de la fonction sexuelle (probablement à l'atténuation de facteurs psychologiques). Le plus souvent, c'est à cause de l'insatisfaction à l'égard de la thérapie, d'une fonction érectile inadéquate, d'effets indésirables comme la douleur pénienne ou de la mauvaise acceptation du traitement par le patient ou son partenaire.

La formulation de la prostaglandine E1 actuellement commercialisée n'est pas pratique. Elle doit être conservée congelée en raison de la labilité de la prostaglandine en solution. Cela rend l'utilisation de la prostaglandine E1 difficile, surtout si le patient doit voyager. Des formulations améliorées telles qu'une poudre lyophilisée et une formulation de gel transurétral de prostaglandine E1 ainsi qu'un médicament oral efficace ont été développés et devraient être disponibles dans un avenir proche.

Cliniques d'entrepreneuriat 

Bon nombre de ces cliniques amorcent une thérapie intracaverneuse à l'aide de cocktails multi-médicamenteux sans établir un diagnostic ou un counselling approprié du patient ou de son partenaire. Par conséquent, bien qu'elle soit parfois gratifiante au départ, cette prise en charge a un faible taux de continuation, ce qui reflète l'insatisfaction des patients.