Le diagnostic différentiel entre andropause et dysfonction érectile

Au cours de la dernière décennie, d'importants progrès ont été réalisés dans la compréhension de la physiologie sexuelle masculine. Des recherches innovatrices impliquant des volontaires humains et des modèles animaux évaluant les voies neurophysiologiques essentielles à l'érection ont conduit à des progrès cliniques significatifs dans ce domaine. Historiquement, le traitement de la dysfonction sexuelle (troubles de l'érection, déficits éjaculatoires et de désir) a été largement délégué à l'amélioration des symptômes. La capacité de localiser des cibles spécifiques de dysfonctionnement s'améliore à mesure que la recherche continue d'élargir les connaissances sur la physiologie normale. Des initiatives de recherche visant à identifier et à purifier des agents capables de stimuler sélectivement la voie érectile chez les hommes présentant des anomalies isolées sont en cours et sont très prometteuses. Ironiquement, à mesure que les options thérapeutiques disponibles pour traiter la dysfonction érectile (DE) s'élargissent, le facteur limitant de la capacité des médecins à atteindre efficacement les millions d'hommes nord-américains touchés pourrait être la stigmatisation associée à l'impuissance.

Traditionnellement, les difficultés érectiles ont été un sujet inconfortable pour les conversations polies, sans parler des conversations entre les médecins et les patients. Les programmes d'études des facultés de médecine ont laissé le domaine de la médecine sexuelle largement à découvert dans la plupart des universités nord-américaines. Armé d'une thérapie orale efficace et peu invasive, ainsi que d'une impressionnante campagne d'information sur la DE destinée au public et menée par des personnalités politiques respectées, le public semble avoir une perception positive de la DE. Une meilleure perception de ce problème par la communauté peut se traduire par une plus grande ouverture au traitement.

Contrairement à la DE, l'andropause, ou déficience androgénique chez l'homme vieillissant (ADAM) décrite par Jean Mailhot dans le présent numéro (pages 75 à 77), a été étudiée dans une moindre mesure encore. Ce complexe de symptômes décrit plus récemment a moins de critères d'évaluation concrets et, pour beaucoup, demeure une constellation de symptômes qui n'est pas encore entièrement définie. Il s'agit vraiment d'un terme de convenance, décrivant simplement un scénario clinique qui se produit chez un grand nombre d'hommes vieillissants présentant des niveaux faibles ou faibles à normaux de testostérone, une énergie et un désir inadéquats, et des plaintes de type malaisien.

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La bonne nouvelle, c'est que les temps changent. Les facultés de médecine et les départements de formation médicale continue du Canada et des États-Unis reconnaissent maintenant la nécessité d'éduquer leurs électeurs sur les difficultés érectiles et l'ADAM, deux importants complexes de symptômes masculins. D'importants progrès dans le domaine thérapeutique et dans la compréhension de ces deux affections mènent à une plus grande sensibilisation du public et à une plus grande satisfaction des patients après le traitement.

Dans ce bref examen, les éléments essentiels au traitement de la DE et de l'andropause sont identifiés, de même que les facteurs qui devraient être glanés à partir des antécédents du patient et des résultats physiques pour aider à définir quel trouble est le plus susceptible d'être la cause des préoccupations du patient, et quelles options thérapeutiques existent. Les principales approches diagnostiques qui devraient être entreprises pour l'évaluation complète du patient masculin atteint d'ADAM et/ou de DE sont mises en évidence. Il s'agit là de questions importantes, car il est essentiel de déterminer quel état est présent pour une prise en charge optimale du patient.

À l'heure actuelle, chez la majorité des hommes atteints de DE, une anamnèse attentive est effectuée, en plus d'un examen physique limité ; un dépistage hormonal est effectué dans les cas où l'on constate un déficit de désir. Lorsque les résultats de cet examen sont normaux, il est généralement recommandé d'effectuer peu d'analyses supplémentaires sur l'impact hormonal possible sur la fonction sexuelle. Les options de traitement de la DE sont généralement présentées du moins au plus invasif, et un essai thérapeutique est entrepris. D'un point de vue pratique, dans le vaste pourcentage d'hommes, cela signifie qu'un agent oral est prescrit, à moins que des contre-indications spécifiques n'existent (par exemple, l'utilisation de nitrate). Chez la plupart des hommes, cette approche permet d'éviter un bilan complet et coûteux et de rétablir des érections adéquates pour la fonction sexuelle. En cas d'échec de ce traitement de première intention, il est généralement recommandé d'envisager l'utilisation de dispositifs intrauréthraux, intracorporels ou sous vide pour les traitements de deuxième intention. Dans les cas où les traitements de deuxième intention sont inacceptables ou échouent, les implants de prothèses chirurgicales sont une solution permanente utile.

Dans certains cas, la prise en charge initiale du patient présentant une dysfonction érectile et un déficit désiré important peut ne pas correspondre clairement à l'un ou l'autre des algorithmes de traitement ci-dessus. S'il existe à la fois des déficits de DE et de désir, un essai de supplémentation en testostérone peut traiter efficacement les deux problèmes. Dans les cas où il y a une nette prédominance de l'urgence, l'expérience de l'auteur montre que les suppléments hormonaux seuls sont rarement efficaces.

Conclusions

Bien qu'ils se distinguent par leur fondement physiopathologique sous-jacent, le DE et le MAAD présentent de nombreux symptômes communs et entraînent souvent une confusion diagnostique. Se concentrer sur la question centrale de l'intérêt sexuel et obtenir une histoire sexuelle claire du patient qui définit le degré de la fonction érectile définit généralement quelle entité est la cause de la dysfonction sexuelle.

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Bien qu'ils se distinguent par leur fondement physiopathologique sous-jacent, le DE et le MAAD présentent de nombreux symptômes communs et entraînent souvent une confusion diagnostique. Se concentrer sur la question centrale de l'intérêt sexuel et obtenir une histoire sexuelle claire du patient qui définit le degré de la fonction érectile définit généralement quelle entité est la cause de la dysfonction sexuelle.

Il est important d'interroger les hommes de plus de 50 ans sur leur santé sexuelle. Des options thérapeutiques sont disponibles et peuvent rétablir efficacement la fonction sexuelle de la plupart des hommes affectés par ces symptômes, qu'ils soient d'origine vasculaire ou hormonale. Offrir au patient un forum où il peut discuter de sexualité est souvent l'étape thérapeutique la plus importante dans le traitement de cette importante cohorte d'hommes vieillissants.