Dysfonction Érectile À La Suite D'une Prostatectomie Radicale

La prise en charge de la dysfonction érectile nécessite un diagnostic et un traitement experts.

Le diagnostic comprend les antécédents de la fonction sexuelle, les antécédents médicaux généraux, les antécédents psychosociaux, les antécédents pharmaceutiques, les examens physiques et les tests de laboratoire appropriés.

Le traitement suit le diagnostic, et nous offrons une gamme d'options de traitement par l'entremise de la clinique. Les options de traitement mini-invasif vont des médicaments oraux aux médicaments administrés directement au pénis en passant par un dispositif d'aspiration mécanique appliqué au pénis. Les traitements invasifs comprennent les implants ou la chirurgie vasculaire. Nous sommes particulièrement experts dans le traitement chirurgical des patients souffrant de dysfonction érectile. L'éventail des affections que nous traitons comprend les complications liées aux prothèses péniennes, les anomalies vasculaires du pénis, la courbure du pénis et les conséquences d'une érection anormalement prolongée.

Le traitement psychologique est un complément important à la prise en charge de la dysfonction érectile. Si notre diagnostic suggère une association psychologique avec votre dysfonction érectile, nous pouvons vous recommander de consulter un psychologue qualifié disponible à la clinique.
Par exemple, il peut y avoir des problèmes relationnels qui affectent négativement le fonctionnement sexuel avec votre partenaire. Les références peuvent être adressées à l'Unité de consultation sur les comportements sexuels de Johns Hopkins, dont il a été fait mention.

Le dysfonctionnement érectile à la suite d'une prostatectomie radicale pour un cancer de la prostate cliniquement localisé est une complication potentielle connue de la chirurgie. Avec l'avènement de la technique de prostatectomie radicale à épargne nerveuse, de nombreux hommes peuvent s'attendre à retrouver la fonction érectile à l'époque actuelle.

Cependant, malgré l'application experte de la technique de prostatectomie épargnant les nerfs, le rétablissement précoce de la fonction érectile naturelle n'est pas courant. Une attention croissante a été accordée à ce problème au cours des dernières années avec l'avancement de nouvelles options thérapeutiques possibles pour améliorer la récupération de la fonction érectile à la suite de cette chirurgie. Visitez le laboratoire de neuro-urologie du Dr Burnett

Arthur L. Burnett, intitulé "Erectile Dysfunction Following Radical Prostatectomy", publié dans le Journal of the American Medical Association, le 1er juin 2005. Des extraits de cet article sont fournis ci-dessous sous forme de questions et réponses.

A. Vue latérale du bassin masculin illustrant l'évolution et la distribution de la fibre nerveuse caverneuse gauche, en tant que partie du faisceau neurovasculaire gauche dans les couvertures de fascia intrapelvien. Le nerf caverneux voyage du pelvis proximalement au pénis distalement, en relation anatomique étroite avec la vésicule séminale, la prostate, le sphincter urétral strié, la vessie et le rectum.

B. Vue oblique antéro-supérieure des mêmes structures anatomiques.

C. Vue oblique antéro-supérieure illustrant la préservation des nerfs caverneux après prostatectomie bilatérale d'épargne nerveuse et anastomose du col de la vessie au moignon de l'urètre. Les fibres nerveuses caverneuses sont préservées par division et clipsage de petits nerfs prostatiques le long de la prostate. Lorsqu'une intervention chirurgicale sans sparing nerveux est nécessaire pour l'éradication du cancer, unilatéralement ou bilatéralement, l'excision large des tissus mous périprostatiques comprend les nerfs caverneux en bloc avec l'échantillon chirurgical retiré.

Quelle est l'importance de préserver la fonction érectile ? 

En considérant l'impact des différentes approches de traitement du cancer de la prostate sur leur qualité de vie, de nombreux patients accordent une importance primordiale à la possibilité de conserver leur fonction érectile naturelle. Cette question est souvent importante pour les jeunes hommes qui, selon l'âge, sont plus susceptibles d'avoir une fonction érectile intacte que les hommes plus âgés ; cependant, pour tous les hommes ayant une fonction érectile préopératoire normale quel que soit leur âge, la préservation de cette fonction est naturellement importante après l'opération. 

Quelles sont les attentes actuelles en ce qui concerne les résultats après une prostatectomie radicale ? 

Suite à une série de découvertes anatomiques de la prostate et de ses structures environnantes il y a une vingtaine d'années, des changements dans l'approche chirurgicale ont permis de réaliser l'intervention avec des résultats nettement meilleurs. Maintenant, après la chirurgie, on s'attend à ce que la capacité physique soit complètement rétablie chez la plupart des patients en quelques semaines, à ce que plus de 95 % des patients retrouvent la continence urinaire en quelques mois et à ce que la plupart des patients, avec ou sans inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 orale (PDE5), récupèrent la capacité à avoir des rapports sexuels en 2 ans. 

Pourquoi s'inquiète-t-on de plus en plus en ce moment des problèmes de dysfonction érectile à la suite d'une prostatectomie radicale ? 

La réalité du processus de récupération après une prostatectomie radicale aujourd'hui est que la récupération de la fonction érectile est en retard par rapport à la récupération fonctionnelle dans d'autres domaines. Les patients sont naturellement préoccupés par ce problème et, après des mois de dysfonctionnement érectile, deviennent sceptiques quant à l'assurance que leur puissance reviendra. 

Pourquoi faut-il tant de temps pour récupérer des érections après la meilleure chirurgie ? 

Un certain nombre d'explications ont été avancées pour expliquer ce phénomène de retard de récupération, y compris l'étirement mécanique des nerfs qui peut se produire pendant la rétraction de la prostate, les dommages thermiques aux tissus nerveux causés par la cautérisation électrocoagulante pendant la dissection chirurgicale, les blessures aux tissus nerveux lors des tentatives pour contrôler le saignement chirurgical et les effets inflammatoires locaux associés au traumatisme chirurgical. 

Qu'est-ce qui détermine la récupération de l'érection après une chirurgie ? 

Le déterminant le plus évident de la dysfonction érectile postopératoire est l'état de puissance préopératoire. Certains hommes peuvent connaître un déclin de la fonction érectile au fil du temps, comme un processus dépendant de l'âge. De plus, la dysfonction érectile postopératoire est aggravée chez certains patients par des facteurs de risque préexistants qui comprennent l'âge avancé, les états de comorbidité (p. ex. maladie cardiovasculaire, diabète sucré), les facteurs liés au mode de vie (p. ex. tabagisme, inactivité physique) et l'utilisation de médicaments comme les antihypertenseurs qui ont des effets antiéctiles. 

Y a-t-il des techniques chirurgicales qui ont été développées pour améliorer les résultats de la fonction érectile ? 

À l'heure actuelle, il existe plusieurs approches chirurgicales différentes pour effectuer la chirurgie, y compris les approches rétropubiennes (abdominales) ou périnéales ainsi que les interventions laparoscopiques avec instrumentation à main levée ou robotique. Les avantages et les inconvénients des différentes approches font l'objet de nombreux débats, mais il n'y a pas de consensus. D'autres études sont nécessaires avant d'obtenir des déterminations significatives du succès des différentes nouvelles approches. 

Une autre option de traitement est-elle meilleure pour la préservation de la fonction érectile ? 

L'intérêt croissant pour la radiothérapie pelvienne, y compris la curiethérapie, comme alternative à la chirurgie, peut être attribué en partie à la supposition que la chirurgie comporte un risque accru de dysfonction érectile. De toute évidence, la chirurgie est associée à une perte immédiate et précipitée de la fonction érectile qui ne se produit pas lors de la radiothérapie, bien qu'un rétablissement chirurgical soit possible dans plusieurs cas avec un suivi prolongé approprié. La radiothérapie, en revanche, entraîne souvent un déclin régulier de la fonction érectile à un degré non négligeable avec le temps. 

Quelles sont les options actuelles pour traiter la dysfonction érectile après une prostatectomie radicale ? 

Les options comprennent des interventions pharmacologiques et non pharmacologiques. Les pharmacothérapies comprennent les inhibiteurs de la PDE-5 administrés par voie orale (sildénafil[Viagra], tadalafil[Cialis] et vardenafil[Levitra]), les suppositoires intraurétrals (MUSE) et les injections intracavernes (prostaglandine E1 et mélanges vasoactifs). Les thérapies non pharmacologiques, qui ne reposent pas sur la réactivité biochimique du tissu érectile, comprennent les dispositifs de constriction du vide et les implants péniens (prothèses).
Les hommes qui ont subi une technique d'épargne nerveuse devraient se voir offrir des thérapies qui ne devraient pas interférer avec le rétablissement potentiel de la fonction érectile spontanée et naturelle. Dans ce contexte, la chirurgie de prothèse pénienne ne serait pas considérée comme une option dans ce groupe sélect, du moins dans la période post-opératoire initiale de 2 ans, jusqu'à ce qu'il devienne évident chez certaines personnes qu'un tel rétablissement est peu probable. 

Peut-on appliquer la "réhabilitation" de l'érection pour améliorer les taux de récupération de l'érection ? 

Une stratégie relativement nouvelle de prise en charge clinique après prostatectomie radicale est née de l'idée qu'une stimulation sexuelle précoce et un flux sanguin dans le pénis peuvent faciliter le retour de la fonction érectile naturelle et la reprise d'une activité sexuelle sans assistance médicale. Il existe un intérêt à utiliser des inhibiteurs de la PDE5 par voie orale à cette fin, car ce traitement est non invasif, pratique et hautement tolérable. Cependant, alors que l'utilisation précoce et régulière d'inhibiteurs de la PDE5 ou d'autres inhibiteurs de la PDE5 ou d'autres traitements actuellement disponibles, les thérapies "à la demande" sont largement vantées après la chirurgie à des fins de réadaptation érectile, cette thérapie est principalement empirique. Les preuves de son succès restent limitées. 

Y a-t-il de nouvelles stratégies dans un proche avenir qui pourraient être utiles pour améliorer la récupération de l'érection après une chirurgie ? 

Parmi les stratégies récentes, mentionnons la greffe d'interposition du nerf caverneux et la thérapie neuromodulatoire. La première, en tant qu'innovation chirurgicale destinée à rétablir la continuité du tissu nerveux vers le pénis, peut être particulièrement applicable lorsque le tissu nerveux a été excisé pendant l'ablation de la prostate. Dans l'ère moderne du cancer de la prostate diagnostiqué à un stade précoce, la technique de préservation des nerfs reste indiquée pour la majorité des patients traités chirurgicalement.
La thérapie neuromodulatoire représente une approche passionnante et en rapide développement pour revitaliser les nerfs intacts et favoriser la croissance des nerfs. Les perspectives thérapeutiques comprennent les neurotrophines, les ligands neuroimmunophiliques, les inhibiteurs de la mort cellulaire neuronale, les guides nerveux, l'ingénierie tissulaire/la thérapie des cellules souches, la stimulation électrique et même la thérapie génique.